血液病是原发于造血系统和主要累及造血系统的疾病，这类患者通常免疫功能低下。同时，一些恶性血液病患者需要接受放化疗、免疫治疗和骨髓移植等治疗，使患者进一步处于免疫抑制状态，因此更易发生感染。血液病患者感染相关临床症状和体征常不典型，感染病原谱广，传统微生物学检测阳性率低、耗时长。因此，病原诊断是优化抗感染治疗、改善患者预后的关键环节。

病原宏基因组二代测序 (mNGS) 是一项覆盖病原谱广且高通量的检测技术，已在临床感染领域得到了广泛的应用。在血液病患者感染病原诊断方面，mNGS检测具有阳性率高、受到抗菌药物干扰小、覆盖病原广的优势。为优化血液病患者病原mNGS检测适应证及规范报告解读，中华医学会血液学分会抗感染学组特邀请血液学、病原mNGS检测等领域专家共同制定国内首个针对血液病患者感染病原诊断的专家共识：《宏基因组二代测序技术在血液病患者感染病原诊断中的应用中国专家共识 (2023年版)》。(原文可点击文末“阅读原文”查看)

该共识针对血液病患者感染诊断的临床送检mNGS适应症、样本采集与质量控制以及报告解读三个方面进行了讨论，并形成了16条相关建议，以期为mNGS在血液病患者感染诊断的规范应用提供指导。

01、血液病患者感染临床送检mNGS适应证

【共识1】感染是血液病患者常见的并发症，当疑似感染发生时，应首先选择传统微生物学检测，仅在特殊情境下谨慎选择病原mNGS检测 (图1)。

图1 血液病患者病原宏基因组二代测序 (mNGS) 送检流程图

1.中性粒细胞缺乏 (粒缺) 伴发热

【共识2】低危且无明显感染灶的患者，如经抗菌药物治疗≥7d未明显好转可考虑在送检血培养的同时送检外周血标本mNGS；高危患者初始经验性治疗72～96h无效时，推荐送检传统微生物学检测的同时送检血液mNGS。

2.血流感染 (BSI)

【共识3】疑似BSI患者，在留取血培养标本的同时留取血浆样本，于-80℃暂存；如72h内血培养阴性且抗感染治疗无改善的患者，推荐将留存样本进行mNGS。疑似脓毒症的重症患者，建议送检血培养同时送检血mNGS。

3.下呼吸道感染

【共识4】下呼吸道感染患者首选支气管肺泡灌洗液 (BALF) 送检传统微生物学检测，难以进行支气管肺泡灌洗的患者，可以选择深部痰进行检测，并同时留取标本冻存。如抗感染治疗≥72h感染症状无好转或影像学表现持续加重的患者，建议送检留存标本行mNGS检测。如为重症下呼吸道感染或有快速进展为重症的危险因素患者，建议同时送检传统微生物学检测及mNGS。

鉴于血液病患者肺部感染病原谱广，部分病原难以培养或传统检测不能覆盖，且混合感染常见，推荐对于经验性抗感染治疗无效及重症下呼吸道感染患者在完善传统微生物学检测的同时，采用BALF mNGS进行病原诊断。

血液mNGS对于下呼吸道感染病原诊断效果局限。

4.中枢神经系统感染 (CNSI)

【共识5】疑似CNSI，推荐脑脊液在送检传统微生物学检测的同时送检mNGS，在流程上建议选择DNA检测，仅在考虑RNA病毒感染时完善RNA检测流程。

CNSI时外周血与脑脊液病原分离现象 (脑脊液存在感染病原，而外周血不能检出) 并不少见。因此，对于疑似CNSI患者，不推荐外周血作为替代样本进行mNGS检测。

5.肠道或腹腔感染

【共识6】疑似肠道感染患者推荐首选传统微生物学检测，粪便样本病原mNGS 检测可作为补充。疑似腹腔感染，首选感染部位样本送检，如不能获得感染部位样本可选择血液样本送检，但检出性能有限，不作为常规推荐。

对于腹腔感染，如患者已进展为脓毒症休克，推荐首选血液样本mNGS，而相对症状较轻的患者可以选择腹水或血液样本送检。

6.皮肤软组织感染

【共识7】推荐对累及深部或播散性的皮肤软组织感染患者，在完善感染部位标本传统微生物学检测的同时送检mNGS，如不能获得感染灶局部样本，可选择外周血。

皮肤软组织是血液病患者感染常见的累及部位，这类感染容易继发播散，同时也可为播散性感染的表现之一。mNGS对于皮肤软组织感染的优势在于阳性率高、覆盖谱广及对混合感染的识别能力强。在送检时，应首选局部样本，其病原检出率高于血液样本。对于播散性感染，在不能获得局部样本时可选择外周血作为替代或根据临床具体情况选择感染部位以及血液样本平行送检。

7.泌尿系统感染

【共识8】对于复杂性泌尿系统感染、移植后泌尿系统感染在完善传统微生物学检测后不能获得病原学证据或治疗不佳的患者可尝试尿液mNGS。

对于传统微生物检测阴性的泌尿系统感染的患者，可尝试进行尿液mNGS，如感染灶在肾脏，首选穿刺采集组织送检。

02、样本采集与质量控制

【共识9】对于病原mNGS检测样本，应首选从感染部位直接采集，若无法采集可考虑外周血标本送检。

推荐首选病变部位穿刺或手术采样，如不能获得该类样本，在选择邻近部位样本时应尽量减少正常菌群和定植菌的干扰。在样本采集后应尽快转运至实验室进行检测，以减少核酸降解。不同样本采集及注意事项见表1。多种感染类型血液中病原载量均低于感染部位样本，所以仅推荐血液作为替代样本送检。对于无明显感染灶、感染部位样本取材困难、经临床及实验室评估存在病原和 (或) 核酸入血的情况可进行血液mNGS。mNGS检测结果依赖于标本质量，标本采集与运输中应严格执行无菌操作与尽快转运原则。液体样本一般送检第二管以减少穿刺部位皮肤定植菌干扰。

03、报告解读

【共识10】：致病性明确且罕见定植的微生物，低序列检出也应考虑其为致病菌可能。

对于明确为致病菌，尤其是可导致免疫功能健全人群感染的微生物例如结核分枝杆菌、隐球菌、嗜肺军团菌、鹦鹉热衣原体、寄生虫 (血液病患者以弓形虫最为常见) 等，这些病原不属于定植菌且致病性明确，在标本中经mNGS检出应充分考虑其是感染病原的可能性，同时建议进行其他传统微生物学检测加以验证，如PCR、培养、抗原抗体检测等。不同微生物在不同样本中的临床意义见图2。

图2 不同微生物在血液病患者常见临床样本中检出的临床价值判断

【共识11】无菌采集获得的样本检出病原，应结合临床考虑致病微生物的可能，但需注意排除定植。

对于外周血、组织、脑脊液、胸腹水及其他穿刺液等正常无菌样本，mNGS检出的细菌与真菌应结合当地感染流行病学、患者感染部位及定植情况考虑其是否为致病病原。样本中单一高序列细菌或真菌检出往往代表其是致病微生物可能性较高，而对于多种微生物检出，其解读应结合检出病原的常见定植部位及可能的微生物或其核酸的入血途径进行判断。例如，肠道或腹腔感染时，肠道黏膜屏障的破坏可引起多种肠道微生物 (或其核酸) 入血，血液mNGS可出现多种微生物检出的可能，一方面不能除外发生混合病原BSI，另一方面也可能仅为核酸入血。

【共识12】外周血样本mNGS报告中DNA类病毒检出常见，并非均为感染病原。

血液病患者mNGS报告中病毒检出常见，且往往可有多种病毒检出，并非均是感染病原，同时，病毒检出不等同于病毒复制，需结合核酸定量PCR检测评估其载量。如mNGS阳性但定量PCR阴性，需谨慎判断为病原的可能。

【共识13】非无菌样本的结果应结合临床、标本类型、传统微生物学检测结果共同判断。

【共识14】耐药基因的检出，应在充分考虑基因型与耐药表型对应性的基础上进行判断。

不同细菌耐药基因与表型的一致性差异较大，部分耐药基因可能存在携带而不表达的情况，如铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌染色体携带AmpC基因但其未必表达，AmpC基因检出不等同于耐药；而部分基因一旦检出则应高度考虑耐药的存在，如常见的碳青霉烯类耐药基因。

对于非无菌部位样本，如痰液、BALF等，多种微生物检出常见，其耐药基因的检出应考虑与病原的对应情况，例如mecA基因的检出可能出自金黄色葡萄球菌，但也可能来自凝固酶阴性葡萄球菌，需结合病原匹配情况进行解读。同时，值得注意的是，无耐药基因型检出不等于敏感，这往往与检出病原的序列低导致基因覆盖度不够未能检出耐药基因有关。

【共识15】病原mNGS检测属于定性检测范畴，序列高低不等同于体内病原载量。

鉴于目前我国主要使用的病原mNGS检测手段仍属于定性检测水平，序列数高低不等同于病原载量，应审慎应用于疗效评价，同时应结合人源背景、测序数据量等综合评估。此外，对于不同样本之间因实验流程、人源比例均存在较大差异，不可直接进行序列数比较来评估疗效。

【共识16】不推荐将mNGS阴性作为排除感染的标准。

尽管mNGS病原检出率高于传统微生物学检测，但仍存在漏检可能，常见原因主要包括：①标本中人源背景高，微生物核酸比例过低导致未能检出，例如脑脊液样本中病毒检出的灵敏度对标定量PCR 检测存在漏检可能；②感染灶隐匿，无游离病原核酸释放入血，例如肝脾念珠菌病时，病原相对局限；③患者粒缺状态，病原主要以完整细胞形式存在，血液中无病原游离核酸存在；④感染病原细胞壁较厚，破壁程度不足导致漏检，例如隐球菌和结核分枝杆菌；⑤标本代表性不足或质量不佳。

  结  语  

对于血液病患者，病原mNGS通过对样本快速高通量测序，可以获得更全面、相对无偏倚的病原信息，对感染病原诊断起到积极的作用，尤其对传统微生物学检测未覆盖到或检测周期较长、阳性率较低的病原可提高检出率。在临床应用中，考虑到其目前成本仍相对较高，应对检测适应证加以规范和限定，其主要应用领域仍然是急、危、重、难的患者感染诊治，避免过度使用。对于临床感染相关样本应首先完善传统微生物学检测，病理、无菌标本培养仍然是感染诊断的金标准，病原mNGS是对传统微生物学检测的有力补充和延展而非替代。病原mNGS的报告解读应充分评估检出微生物的致病性、流行病学、生物信息学信息，同时在全面结合患者临床特征的基础上进行综合判断。