导语

随着检验新技术的不断涌现和新设备的不断创新，自动化和标准化的持续升级，医学检测的效率大大提高，检测周期也相应缩短。同时，临床实验室质量管理的推行和实施，使得检验质量也得到了有效保证。对于医学实验室来说，进一步推进临床检验质量控制与改进、实现结果互认，任重道远。为了加强交流，分享相关经验，全国卫生产业企业管理协会医学检验产业分会于2022年9月22日举办了2022年“优化实验室检测质控，助力临床疾病诊疗”线上研讨会，会议主席由国家卫生健康委临床检验中心生化室主任张传宝教授担任，湖南省临床检验质量控制中心主任任碧琼教授和国家卫生健康委临床检验中心曾洁副研究员分别就各自研究方向做了精彩论述，以下是曾洁老师的分享，下面让我们共襄盛举，以飱读者。

一、降钙素原（PCT）的发现和发展

降钙素原最早由法国肿瘤学家Dr.Bohuon团队在研究放射免疫疗法检测甲状腺肿瘤患者降钙素(CT)水平的时候发现降钙素原(PCT)的存在。1991年，海湾战争期间，发现PCT升高与脓毒症相关。1996年，第一个适合临床使用的PCT检测BRAHMS PCT LIA上市了，自降钙素源的试剂盒上市之后，PUBMED上关于PCT方面的研究逐渐增多，近十余年来整个文章的数量是之前的三倍。

PCT的临床意义主要分为三类。第一，PCT检测感染(细菌)的有效标志物；第二，PCT 用于脓毒症的诊断、监测和预后；第三，PCT指导临床抗生素的合理应用。同时我们也要认识到PCT的升高，也不仅仅是与全身性的感染有关系，比如儿童、新生儿中，PCT也是升高的，一些疾病也会引起PCT的升高。
IVD(体外诊断)企业多、诊断试剂多、分析平台多。2017-2022年全国血清降钙素原EQA参加实验室数量及方法分布图显示2017年参加的实验室数量是771家，但到了2022年的时候，数量已经增长到3273家。从2022年编码表可看出，里面的仪器种类如今已经涉及到250种仪器，超过100种的试剂。通过参加的实验室分布，可以观察到PCT检测平台如今基本上是三分天下的状态，使用勃拉姆斯平台、POCT平台，以及非勃拉姆斯的自动化发光平台的实验室数量各占了三分之一。

二、PCT检测的量值溯源

近几年，国内外的指南主要关注PCT指导下的抗生素合理应用，如2021年《降钙素原在成人下呼吸道感染性疾病分级管理中的应用专家共识》指出非重症的成人下呼吸道感染，在动态检测下，PCT<0.25μg/或从峰值下降80%后停药；重症成人下呼吸道感染，复测或动态监测，PCT<0.5μg/L或从峰值下降80%停药。其中推荐8中进一步明确指出PCT检测尚未实现国际公认的标准化，各厂家PCT需自行建立阈值；以确保提供安全有效的临床决策，临床采用的PCT阈值应基于大量临床研究和证据。

为何国内外各大指南均强调检测方法的来源及性能?直接使用PCT医学决定水平是否合适?这就涉及到量值溯源。理想的量值溯源有原级的参考物质和原级的参考方法，通过完整的溯源链，把溯源到SI的结果传递到临床样本中，好的溯源最大的意义在于可把不同检测系统的结果从“无序”实现“有序”。好的溯源标准化(或一致化)程度好，可以使用统一的参考区间，如中国成人血清免疫球蛋白G、免疫球蛋白A等。但若做不到好的标准化，或者标准化(或一致化)程度不足，量子溯源不能传递到SI单位的，则需按方法使用不同的参考区间，如中国成人血清糖链抗原19-9、糖链抗原15-3则根据不同分析系统给出了不同的参考区间。而PCT属于既没有参考方法也没有参考物质的检验项目，在溯源等级上排在第六级，也就是说被测量只溯源到制造者内部确定/具有的校准品；无原级校准品或参考程序；未计量学溯源到SI的情况。

PCT作为无参考物质、无一致化方法的溯源图由各制造商主导产品校准，相对标准溯源简化很多，因此检测产品间结果有很大的差异。目前国内外各大指南和共识采用的截断值多来源于国际统一德国勃拉姆斯（BRAHMS）PCT可溯源试剂。

三、临床检验方法检出能力的确立和验证

我们知道正常人的PCT含量极低，那么对于这类含量极低的指标，检出限和定量限就显得尤为重要。检出限是相对于空白限来说的，是在样本当中，检出真实的物质的最小浓度，它对精度没有要求，但是定量线是不仅要检出待测物，而且检出能力受到正确度或者精密度控制。

• 定量限 limit of quantitation

满足声明的精密度和正确度，在声明的实验条件下能够可靠定量的分析物的最低浓度。

• 空白限limit of blank

测量空白样本时可能观察到的最高测量结果。

• 检出限limit of detection

由给定测量程序获得的测定值，其声称的物质成分不存在的误判概率为β，声称的物质成分存在的误判概率为α。

但实际检测中，不同平台检测方法间结果往往存在差异，以发表在Clin Chem Lab Med上的一篇Diazyme、BRAHMS平台及RocheCobas的性能分析比较研究为例。该研究中PCT-D代表的为Diazyme，PCT-BR为RocheCobas，PCT-BK为BRAHMS。结果显示，PCT-D的总体cv为12.58% - 5.97%，PCT-BR为3.94% - 1.70%，PCT-BK为6.57% - 1.90%。以CV=20%定义的功能灵敏度下三个检测方法，PCT-D的功能灵敏度为0.24μg/L，PCT-BR: 0.045 μg/L，PCT-BK: 0.05μg/ L时CV仅为7.6%。PCT-D、PCT-BR和PCT-BK的检出限分别为0.143 μg/L、0.014 μg/L、0.040 μg/L。功能检测灵敏度PCT-D为0.24 μg/L， PCT-BK为0.045 μg/L， PCT-BR为0.035 μg/L。方法比较的线性回归分析显示:PCT-D=0.6543 PCT-BK+0.014， r=0.8463 (0-5 μg/L范围为0.44)；PCT-BR=0.9125 PCT-BK+0.021，r=0.9917。在临床切点一致性方面，在0.25 μg/L- 2.00 μg/L的切值范围内，PCT-D和PCT-BK之间的Cohen’s κ在45.2% ~ 57.0%， PCT-BR和PCT-BK之间为89% ~ 81.3%。PCT-D表现出较差的一致性，而罗氏基本在80%以上，表现出良好的检出一致性。

四、好的结果从阅读说明书开始——正确的使用IVD产品

说明书是正确使用产品的切入口，正确使用产品从阅读说明书开始的。从试剂盒说明书中我们可以找到使用产品的方法学性能，比如精密度、线性范围(测量范围)、正确度(回收率)方法特异性(干扰物质)，而这些性能在进入临床之前都需要进行验证。
以样本类型来说，bioMérieu认为人血清或血浆(肝素锂)，由于EDTA能导致测量值下降，所以收集时含有EDTA的血浆不得用于测试，而Roche可以使用K3-EDTA血浆，这或许与不同厂家的方法学原理有关，临床使用上，选择哪台仪器一定要用适合它的样本才能得到正确的结果。说明书中还包含了PCT结果判读及结果在哪些情况下是会干扰临床判读，如出生48小时以内的婴儿、外伤后大外科手术之后都会有PCT的升高。这样的升高，如用在指导下呼吸道感染的合理用药时，显然是不合适的。

五、室间质量评价

1.质量评价机制
血清降钙素原计划(NCCL-C-32)于2017年启动，该计划分组原则按照试剂厂家进行分组，实验室数量往年18家，今年降低为12家。靶值确定，通过组内ISO 13528 算法A计算的稳健均值；评价的范围是±30%靶值，CAP评价标准: ±3 SD or 15%，取大者。目前参评情况通过率较高，未来会进一步缩小评价限，缩短与CAP的差距。2017-2022年我国5个浓度水平样本检测的总体变化趋势显示，总体CV大，总体变化尚未变小，PCT项目目前仍处于一个无序的状态。3个不同分析(方法)平台的PCT检测结果比较显示，BRAHAMS平台中各检测方法确实存在差异，但平台间存在可比性；而均相法发光平台和POCT平台间尚处于一种比较大的离散状态。
2.室间质评的意义

室间质评不是为实验室增加工作负担，它能够客观评价各实验室在全国范围内的检测能力，识别问题并采取相应的改进措施；通过改进分析能力和实验方法，明确重点投入和培训要求的方向，为实验室质量提供客观的证据，增加实验室用户的信心，也是实验室质量保证的有力外部监督工具。

六、小结

• 检测方法在低值要有足够的灵敏度和精密度
• 连续监测某个患者PCT检测结果时，需要注意分析系统的一致性
• Cut-off值需要验证
• POCT类产品在临床应用时需要相应的质量管理
• 室间质评是重要的外部质量保证手段，需要实验室认真对待

总结

检验科在方法学验证、质控等方面有独特优势，但实验室的质量管理，不仅在于检验科室，还需要跟临床科室保持交流，对于定量检测项目，国家出台了多个的标准、指南，以及共识规范临床诊断，无论是对于ID-L6还是PCT，我们都不能片面、孤立的使用切点和阈值。临床诊断需要用综合、整体、宏观的角度把握患者病情，进行个体疾病的精准诊断和治疗评估。

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