随着中国医改持续深入,我们越来越感觉到,中国医改要继续往前走,关键是公立医院的深入改革,而这种改革,不是改医院、改医生,而是要改变政府的理念和政府的体制及相关规则。

如今,深化医改工作由地方各级党政一把手负责,也只有将医改升格为“一把手工程”,才能将医改的顶层设计转化为实实在在的执行力,真正造福一方百姓。具体到县域,在我们看来,县委书记的所思所行,是推进县域医改的发动机——是为县委书记谈医改系列的初衷。据了解，安徽省阜南县委崔黎谈一个国家级贫困县,缘何能把医改做成全国榜样,让同行交口称赞?

谈起医改,崔黎说得最多的便是——医改是“改人”,不是光“改医”。不改变人的观念和认识,单“改医”,肯定是不彻底的。“这就好比一条修的再好的道路,如果没有人去走,那么这项工作依然是不成功的。”

医改,需要改变人的观念、思想和认识,这项工作才能做得成。“其实不是我一个人有这样的观点,”崔黎一边说一边拿出了手机,他兴奋地说:“你们看,这是我今天早上5点给中国医学科学院原院长刘德培院士和解放军总医院尹岭教授发的短信,也是和他们说这个意思。特别令人激动的是,他俩很快就给我回了短信,而且全都表示赞同。”

作为安徽省医改试点县,阜南如今已成为全国基层医改的样板。在今年3月召开的华东六省一市医共体研讨会上,阜南在基层医改方面的探索,得到了国家卫生计生委相关部门负责人和行业专家的一致肯定。达到了“群众得实惠、医院得发展、医生有激情”的预期效果。

基层医改从来就是步履维艰、鲜有果实,更何况是这样偏僻落后的国家级贫困县,其前行的道路可谓是筚路蓝缕,需披肝沥胆、方得始终,此外还必须是“政治上一方净土,才有可能还医疗卫生事业一片晴空”。一直以来,阜南都是人口大县、防汛重县、经济弱县、财政穷县,2015年人均GDP为7924元,不足全阜阳市的1/2,全安徽省的1/4,全国的1/6。在全县170万人口中,有13万贫困人口,有70多万人长年背井离乡外出务工经商,留下3.4万空巢老人和6.4万留守儿童。2014年,新一届县委、县政府班子暗下决心,一定要树立以民生为导向的发展理念,民众有获得感、幸福感,政府才算是做了实事。之后的两年,政府千方百计争资融资引资,对民生领域的投入可谓空前巨大,两年多的时间共投入近200亿元用于基础设施、旧城改造、民生保障、教育卫生等领域,超过同期财政收入的7倍。

　　然而,即使是在这样给力的发展过程中,医疗卫生之痛却依然越发凸显。长期以来,受多方面因素制约,阜南公共卫生发展严重滞后,突出地存在着群众“看病难、看病贵”问题。全县新农合病人自付比例高达44.31%;全县建档立卡贫困人口13.4万人,其中因“病致贫”“因病返贫”的比例超过了60%,远高于全国42%的水平。保障能力弱、体制机制乱、医疗环境差成为阜南医改绕不过去的“坎”。

即使是在这样的情况下,依然有人利用职权、暗中牟利,医商勾结、政商勾结,甚至到了触犯党纪国法的地步。崔黎毫不讳言,阜南县人民医院前任院长10年贪污2000多万元,并因此最终被判无期徒刑对他带来的冲击和震撼。正因如此,崔黎意识到,医改必须是“一把手工程”,医改不“改人”,就永远改不下去!

打破机制促革新,医改是改善民生头等大事

阜南县域医改试点初步取得成效,在崔黎看来,成功的第一步就是打破原有利益机制,“不拘一格选人、用人、放权”。崔黎说,国家在20多年前就提出了“基层首诊、双向转诊、极慢分治、上下联动”的机制,不可谓没有高度、没抓全局。“顶层设计很好,但是为什么效果不好?拿县域内来说,如果不是一把手亲自来抓这个事情,光指着卫生计生部门的负责人去做,那效果肯定不可能好!医改是一个社会综合性问题,不能单纯依靠卫生主管部门去做,医改抓不好,是县委、县政府失职,是县委书记、县长不称职!”

崔黎在各种场合都表达着这样的态度,如此振聋发聩的语言给予了阜南医改工作者无比的信心,他更带领着一班人下基层、进医院、访群众,并常常自己以一个普通病人的身份设身处地零距离感受医疗之痛,探索改革路径。县委常委会、县政府常务会多次召开会议研究医改工作,每次崔黎都毫不讳言地表示,“一切工作围绕医改办”,为医改工作“开绿灯”,怎么做都不为过!

他对县分管领导、卫计委负责人和县级医院负责人授权,只要是医改问题,无论任何时候,无论什么情况下,都可以第一时间找到他。在改革最艰难的时候,卫生系统和医疗机构负责人会经常收到他类似这样内容的短信:“医改不仅仅是医疗单位的事,你们任何符合实际、能让百姓得实惠的想法与做法,县委、县政府都会全力支持。任何时候任何地方任何情况下的工作都要以民生、民心至上,这才是一个党员真正对党负责、对人民负责的党性所在!”

在当下中国的大部分地区,因政府部门太多,而“九龙治水”给医改带来的障碍,在阜南完全不是问题。遇到需要和人社、财政、人事等其他部门权责利有交叉时,崔黎说得最多的一句就是“这件事你懂吗?不懂就不要插手,让专业的人做专业的事!”在人才招聘方面,崔黎的观点“就是要打破原有机制、放权给卫生部门、给医院”。他说:“用人就要给权,只有医院自身才知道最缺哪种人才,需要什么样的人才。政府给予医院管理权、用人权、财务权、建立机制权,党委、政府只负责监督。人社局和卫生局不要去负责招聘人才之事。”为了合理招用人才,阜南县卫生部门打破原有机制,招聘人才由县医院牵头,合理分配,并做出如下规定:凡是“211”“985”院校毕业的医学生,无需面试,研究生可直接入编,县招乡用、甚至村用。而在全国其他大多数地区已经被归为人社部门管理的“新农合资金”,阜南却还是由卫生部门主管,甚至崔黎有想法,下一步把城镇职工医保资金也交还给卫生部门管理。“钱怎么省、怎么用,还是卫生部门最知道,有良好的监督机制,提升效率服务百姓是硬道理。”

在崔黎的引领下,“把钱花在刀刃上,刀刃就在卫生上”成为县政府和财政部门的导向和准则。在县财政只能保吃饭、保运转、保稳定的情况下,投资18亿元,划拨土地600余亩,用于县医院、中医院、三院、妇幼保健院建设,建成后业务用房近40万平方米,新增床位3000张;投资9.58亿元,全面启动28个乡镇卫生院规划修编和设施改、扩、迁建,指导200余家村卫生室完成规范化建设和人民满意村卫生室创建,基本满足县域居民医疗卫生服务需要。

同时,政府每年拿出7000万元,“兜底”乡镇卫生院人员经费保障,让乡镇卫生院心无旁骛地做好基本医疗和基本公共卫生服务。在研究资金使用的县政府常务会上,经常有被压缩经费的县直部门负责人提出质疑,为什么那样偏袒卫生部门?崔黎如是反问:“没有健康,你要钱还有什么用?”

为增加县域内医疗水平能力,对与人才建设方面的“创新”与“破格”使用,以崔黎为首的当地政府也是不遗余力。在人才招聘方面,安徽医科大学、蚌埠医学院毕业的本科生,可以免试进来,之后再县乡统筹使用。对于下到乡镇卫生院的医生,每月多补助1000元。“这1000元对年轻医生来说不是小数目,而另一个含义也是政府对他们的一种认可。”崔黎说。

同时,在“医共体建设”启动后,为保证县域内优质资源下沉的积极性,一方面,乡镇卫生院院长由县医院直接任命,打破过去“唯亲任用”制。另一方面,政府还提供面包车接送家在县城,驻地乡镇工作的医生,尽可能在生活上提供方便。“从细节做起,打造就医环境优质,改善办医条件也是非常重要的。”崔黎强调,要从细节入手,改变医院“脏、乱、差”环境。这不仅能体现出医院管理者的能力,另一方面也能增加百姓对医生的信任度。崔黎说:“为解决县医院没地方停车的老问题,政府投资300多万元,建设了立体停车场。如果不是亲眼所见估计很难让人相信,在一家县医院会有这么时髦的事物。但我觉得从这点上能看出政府要把医院建设好的决心,病人也会更信任我们的政府。”

让医生有激情为原动力

想要让医改顺利推进,发挥医生的原动力至关重要。这也是让崔黎日夜牵挂的事情。怎样才能让医生在承担着繁忙工作,承受着巨大压力时,还同时拥有充沛的激情?崔黎认为,要让医生找回他们应有的职业尊严,不能让医生这一职业成为挣钱的职业,不要让医生被病人看成是做生意的人,不要让医生在工作之余还要为工资担心。现在医院通过绩效改革,医生的平均工资都能在4000元左右,最高工资将近20000元。这种差异化的表现,正是医生的服务价值得到了充分的体现,也让医生劳有所得、劳有所获。

对于乡、村级的医生,他们的服务主要体现在公共服务这一块,在医疗服务价值这块或许差异不大,但是也一定要把这部分医生的工资落到实处。2016年,县委财政共投入6000多万元,确保乡、村两级医生的工资发放。“乡、村级医生的工资落到实处,医生才有激情;乡、村级医院的基本建设需求得到保障,才能把底兜住,医院才能朝前走。”

另外,要对人才加大力度进行培训,要把人才培训放在首位。据了解,过去医院的医生不愿意出去学习,因为去学习收入就相应减少了。但是现在出去学习的医生,工资不但一分不少,在外地学习半年回来就直接可以主刀,这对医生自身来说也是一个前进的动力。

崔黎坦言,最重要的一点就是要让年轻团队得到发展。对此,他直接指出痛点,“年纪大的医生不退休,年轻人成长不起来,学科研究也发展不起来,县级医院科室打造不出强科室,老百姓就会对你不信任,就没办法治大病。”他激动地说:“过去社会上讲,医生年龄越大越值钱,那是过去诊疗方式落后,靠的是经验,现在不论是肝脏还是血管,如果有问题都能通过仪器看得清清楚楚,比号脉要准得多啊!”

要改变老观念。该退休不退休的害处太大了,首先他看病是用老方式,对现代医疗器械不熟悉、不会使用,阑尾炎腹部开个大口子,微创手术不敢做、不会做,连最起码的医疗信息化都不会使用,操作电脑只会用一个手指头在敲键盘,“一指禅”的结果就是会耽误很多事,而年轻的医生只能干着急。

其次,年龄大的医生,他们接受新事物的速度跟不上,让科室的学术研究滞后,诊疗技能也得不到提高,从而使得学科发展滞后。对于这个问题,好在阜南县县委、县政府给县医院领导放权后,都迎刃而解了。目前,医院的发展有了很大的进步,呈朝气蓬勃发展之势。“现如今,你不管到阜南县哪家医院查看,各方面都有所进步,包括下去的医生工作也有激情。县里下去的医生,老百姓也相信县级医生的水平,来就诊、问诊的人也比之前增加不少。年轻的医生长时间在乡镇工作,不但可以多接触病人增加业务水平,还和群众建立友谊,这让他们很有干劲。”说到这里,崔黎的眼角露出了笑意。

“大病县内治、小病就近看、未病共同防”

阜南是安徽省首批医共体试点县,在这方面,崔黎并不仅仅履行了行政长官的职责,对于“医共体建设”,他有着非常专业的理解和认识。“无论医联体还是医共体,最终的目标还是要解决百姓看病难、看病贵的问题。”在崔黎看来,阜南县的老百姓,“看病难”一是难在得了“难病”,例如那些需要做手术的病对于老百姓来说就是“难病”;二是难在得了病难以治好,这是因为目前县医院硬件软件不达标;三是难在离开阜南县看病难上加难,“找关系、塞红包、舟车劳顿”,这些因素也会给普通老百姓带来困难。

解决“看病难”问题,最关键就是要把医联体建设好,提高县级医院的诊疗水平,提高县级医院治大病的能力,提高老百姓对县级医院的信任度。这三方面得到了提高,老百姓才愿意在县级医院诊疗。另外,要让阜南县的三级医疗机构充分发挥自己的本职功能,不但能够防未病,看小病,更能做到治大病,做到分层次让老百姓在当地就诊,大病、难病在本地能够看好。

对于解决“看病贵”的问题,崔黎认为看病贵是贵在耗材、药品无限制的涨价上,而不是贵在技术上,这是极不正常的,一定要降低药品和耗材的费用。“国家规定,公立医院的药占比不能超过30%,耗材占比不能超过20%,换句话说,如果药品和耗材的占比加在一起超过了50%,这无疑是给老百姓增加了负担。如果这两项费用始终降不下去,解决‘看病贵’的问题就难以实现。”

据了解,阜南县的几家公立医院通过实践,药品和耗材占比加在一起仅达到35.2%,耗材占比和药占比得到了很好地控制。其次是要提高县级医院治得了病的硬件能力。基于一心要解决老百姓“看病贵”的问题,县医院在引进心脏支架放置设备时,崔黎曾做过关于心脏支架手术费用的一个调查。他得出这样的结果,做一个心脏支架手术,在北京协和医院的治疗费用需要11万元,武汉亚心医院需要8万元,上海瑞金医院需要9万-10万元,而这架仪器需要700万元,等于说治疗70个病人就能把设备的成本赚回来。于是,崔黎就同意审批并购买了设备。

崔黎说:“一样的设备,一样的支架,放在同一个地方,只不过不是由同一个医生把支架放进去。县医院做这个手术费用仅需3万元,其中70%能够进行医保报销,需要老百姓承担的费用只有1万元。这就解决了老百姓‘看病贵’问题。”为了最大限度地让群众得实惠,阜南县还让基药和普药进入公立医院,并且县内四家公立医院一起商讨后制定出疾病谱(其中包含50多种常见病),按单病种付费,县内公立医院实行“同病同价”制度。

崔黎表示,下一步,阜南县还将在“两票制”的基础上逐步推行“一票制”。崔黎介绍说,目前,阜南县的几家公立医院已经和药厂直接联系,县医院为此还成立药品采购委员会,直接与药厂当面谈,省去中间环节,大大地节省了药品、耗材的进价成本。“例如过去生理盐水医院的进价是5元每瓶,现在通过院方直接和厂家对接后,进价为2.6元每瓶。”

打造“健康阜南”全新模式

对于整个阜南县医疗机构的发展,崔黎表示,在接下来的发展计划中,要打造一个健康阜南全新模式。

首先,让县里的四家公立医院专科化建设得到发展。例如,妇幼保健院将专注儿童保健方面,红十字医院主要专注于心血管疾病,中医院专注于胃肠消化系统疾病,县医院专注于加强内、外科的发展。

其次,打造医疗次中心。以县医院牵头,带动阜南县几个服务范围广的乡镇卫生院的发展,方便周围百姓就医。

最后,做好公共卫生服务。最主要的是村卫生室做好防未病工作。谈及此处,崔黎深感惋惜。“我从小就生活在农村,非常了解农村群众的情况。2014年11月,父亲因突发脑干出血没到24小时就去世一事对我感触最深,脑干出血是高血压病变造成的,这说明我们平时没有在意,忽略了它。如果平时经常有村医对父亲进行体检,提醒要多注意的地方,或者在发病时救治及时,他也不至于如此。”

数据统计,在整个阜南县,因病致贫的人口占贫困人口总数的60%,这其中有些病完全可以做到早发现、早治疗,不至于让他们得大病。“如果能够做到一半早期预防和治疗,那么因病致贫的人口数也将减少一半。”崔黎惋惜道。

为此,阜南县现在每年对全县10.34万贫困人口进行一次全面健康服务体检,为其建立健康档案,常见病、慢性病人的随访,包括家庭医生签约等。对于需要紧急治疗的病人,马上进行治疗,这类病人可以享受安徽省制定的健康脱贫“351”政策,即一年内病人在县级医院治疗花费10万元,自费3000元;市级医院治疗花费10万元,自费5000元;省级医院治疗花费10万元,自费1万元,其余部分全部由国家财政补贴。

在崔黎的心中,他认为,发展健康阜南模式与发展教育、医疗卫生处在同样的位置,要把百姓的健康发展放在第一位,这是政府应该履行的责任,是要抓在手上不放的一个责任。接下来,他将着手降低百姓患病率、因病致贫占比等,全力打造健康阜南。

“在未来10年,我要把自己提出的关于医改方面的工作全部落到实处。要紧紧围绕‘健康阜南’的目标,坚持‘稳中求进、进中求快’步伐,为打造健康阜南夯实基础。”

崔黎介绍,目前,“健康阜南”已被提升为阜南战略,健康被摆在阜南优先发展的战略位置,建立了“党委领导、政府负责、社会协同、公众参与”的工作格局,明确了“大病县内治、小病就近看、未病共同防”的工作思路,确立了“强县、活乡、稳村”的基层医改目标,为打造健康阜南提供保障!

“现在阜南县群众当地就诊率在80%左右,我们将通过增加医疗资源,争取当地就诊率达到90%以上。这个工作我们政府要负责落实,做事凭良心,不能哄百姓。”崔黎说到。