朱雄增教授：复旦大学附属肿瘤医院病理科教授，博士生导师，长期从事病理诊断和研究工作，尤其擅长恶性淋巴瘤、软组织和骨肿瘤的病理诊断和研究。已发表论文150余篇，培养博士研究生13名，硕士研究生6名。主编《临床肿瘤学概论》 、《恶性淋巴瘤》和《软组织肿瘤病理学》等10部专著，参编18部专著。先后获得上海市医学科技二等奖一项、上海市科技进步二等奖和三等奖各一项、国家教委科技进步三等奖一项。现任中国医师协会病理医师分会常委、中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会名誉主任委员、中央和上海市干部保健局专家、《中华病理学杂志》顾问、《中国癌症杂志》等职务。

第三届中国实验医学大会（CEMC）的临床病理专题论坛上，复旦大学附属肿瘤医院朱雄增教授带来了“大肠癌筛查和癌前病变病理诊断”的精彩演讲。

朱教授在报告中称，大肠癌是最常见癌症之一，我国大肠癌发病率居第三位，仅次于肺癌和胃癌，死亡率居第五位，位于肺癌、肝癌、胃癌和食管癌之后。有数据表示，近10年大肠癌发病率增加50%，2015年的新发病数为37.63万。

大肠癌早期通常无明显症状，如能早期发现，早期癌治愈率可达到90%；如果是中晚期了，生存率就会降到50%；如果出现快速转移，它的治愈率只有10%。所以说大肠癌的早期发现非常重要，大肠癌是国际上公认的可以通过人群筛查手段早期发现的疾病之一。最有效的早期筛查方法是粪便隐血试验和全结肠镜检查。

开展大肠癌筛查可以有效降低大肠癌的发病率和死亡率。在大肠癌筛查的方法方面，朱教授详细说明了筛查注意事项：其中危险度评估包括问卷调查和粪便隐血试验（FOBT）。

问卷调查包括一级亲属有大肠癌病史、本人有癌症史、本人有肠道息肉史、同时具有以下有2项或以上的：如有2月至2年以上的慢性便秘、超过3个月或2年的慢性腹泻、黏液血便、重大精神创伤或痛苦事件（离婚、近亲死亡等）、慢性阑尾炎/阑尾切除术、慢性胆道疾病/胆囊切除术）。凡是具有上述任何一条情况者为阳性，需做诊断性检查。粪便隐血试验需要隔周检查一次，共需要二次；阳性者需进一步做全结肠镜检查。

在随访管理方面，初筛阴性者，原则上建议每3年开展一次筛查。初筛阳性者经治疗后按以下情况随访管理：

1）非肿瘤性息肉摘除后，3-5年随访一次；

2）腺瘤性息肉切除后，高级别瘤变者每年一次全结肠镜检查，低级别瘤变者每年一次粪便隐血试验，每3年一次全结肠镜检查；

3）大肠癌切除后，6-12个月复查一次癌胚抗原和粪便隐血试验。

对于病理医生来讲，在拿到标本时怎么通过标准诊断处理？对此，朱教授介绍了大肠癌癌前病变分类，并对每一种病变做了详细说明。

1、异常隐窝灶（ACF）

异常隐窝灶被认为是结直肠肿瘤发展中能在形态学上识别的最早期病变。异常隐窝灶在亚甲蓝染色切除结直肠黏膜标本中或用放大内镜/染色内镜检查黏膜上发现的异常隐窝簇，表现为隐窝比周围染色深，稍增大，隐窝开口常呈裂隙样。

从组织学上，异常隐窝灶的隐窝簇大小不一，表现不一，可分为类似于小增生性息肉的异常隐窝灶，这种比较常见，另外是有异型增生的异常隐窝灶（微腺瘤，少见）；增生型异常隐窝灶还可进一步分为锯齿状（BRAF突变率高）和非锯齿状。

2、腺瘤（Adenoma）

腺瘤是最常见的，要诊断腺瘤，必须要有异型增生，没有异型增生不能诊断，腺瘤存在异型增生上皮，细胞核增大，深染，核呈不同程度梭形，复层和极向丧失。从细胞学看，根据组织结构复杂性和细胞核异型程度，可分为低级别和高级别异型增生两类。

从大体上看，大多数腺瘤有蒂，也可无蒂或宽基，少数为扁平或稍凹陷。从组织学上来讲，腺瘤可分为管状腺瘤（管状成分＞75%）、绒毛状腺瘤（绒毛状成分＞75% ）和管状绒毛状腺瘤（管状和绒毛状成分均在25-75%之间）。在筛查的时候，病理医生对于进展期的腺瘤一定要注明，因为后期要随访，而且进展期腺瘤是容易癌变的。

那什么是进展期腺瘤呢？朱教授指出判断进展期腺瘤的标准：

1）腺瘤最大直径大于10 mm的，即绒毛状结构或高级别异型增生

2）腺瘤最大直径小于10mm，含有绒毛状成分至少占腺瘤的25%或显示高级别异型增生

3）没有绒毛，细胞的形态属于高级别异型增生的

我们知道绝大多数切除的腺瘤（80-90%）为小于10mm的管状腺瘤。在小于5mm腺瘤中仅2%具有进展期特点，即绒毛状结构或高级别异型增生；5-10mm腺瘤中10%具有进展期特点，约1%中存在癌；大于10mm腺瘤为进展期腺瘤，但大多数不会进展为浸润性腺癌。

3、增生性息肉（HP）

增生性息肉过去不属于肿瘤性的，但目前研究发现增生性息肉跟其他锯齿状病变一样，都有分子改变。

增生性息肉有以下几个特点：

1）最常见，占所有锯齿状病变75%以上，大多位于左半结肠和直肠；

2）一般无临床症状；

3）常多发，大体表现为小，通常不超过5mm、表面光滑的无蒂息肉；

4）镜下，隐窝上皮向内摺叠成“锯齿状”，但仅限于隐窝的上1/3--1/2，多位于上半部，不会到隐窝的底部。

4、无蒂锯齿状腺瘤/息肉（SSA/P）
有以下几个特点：

1）无蒂锯齿状腺瘤占锯齿状病变15-25%，大多位于右半结肠；

2）大体表现为表面光滑、较大的无蒂隆起性病变，半数大于5mm，15-20% 大于10mm；

3）镜下，隐窝拉长、扭曲，明显锯齿状，深达隐窝底部，隐窝常扩大和分支，呈L形或倒T形，细胞学上无异型增生。

5、经典型锯齿状腺瘤（TSA）

这种腺瘤罕见，约占所有锯齿状病变的1-2%，好发于乙状结肠和直肠。大体上，经典型锯齿状腺瘤区分困难，类似常见的结肠腺瘤，大多有蒂（2/3），呈息肉状，少数扁平或无蒂（1/3）。镜下，扁平或无蒂经典型锯齿状腺瘤显示管状结构，而腺瘤状的经典型锯齿状腺瘤呈复杂的管状绒毛状或绒毛状生长，隐窝扭曲、锯齿状，上皮细胞异型增生，细胞高柱状，核较一致，长形，稍呈复层；约10%的经典型锯齿状腺瘤有高级别异型增生。

6、锯齿状息肉病（SPP）

诊断标准：整个结肠任何大小的锯齿状息肉大于20个；乙状结肠近端锯齿状息肉大于5个，其中2个或以上2个息肉大于10mm。锯齿状息肉病好发于中老年人，男女均可发病；发生结直肠癌的危险性为33-69%。息肉大多为无蒂，小于1cm。临床上可分为 2 型：1 型锯齿状息肉病的多个无蒂锯齿状腺瘤常较大，位于近端，癌变危险性高；2型锯齿状息肉病为多个典型增生性息肉，多小于5mm，分布于整个结肠，癌变危险性中度增高。

7、锯齿状腺癌（SAC）

腺体呈锯齿状，结构类似无蒂锯齿状腺瘤的罕见类型腺癌。肿瘤内可有黏液性、筛状、网格状和小梁状区域，癌细胞核浆比例低，肿瘤分子病理异常表现为MSI-L或MSI-H 、BRAF突变和CpG岛高甲基化。

朱教授最后总结说，息肉的癌型病变可分为两大类，一类是传统的管状腺瘤、绒毛状腺瘤、管状绒毛状腺瘤；第二大类微锯齿状病变，增生性息肉、无蒂锯齿状腺瘤、经典型锯齿状腺瘤等。这两大类发病机制和诊断标准都不一样。病理医生必须要了解进展期腺瘤，在写诊断报告时，报告的准确性有利于临床医生的诊断和有效治疗，方便后期的随访管理。